煙臺市口腔醫院 盧志山 劉 ?雪 李雪英 陳婷婷
?
? 2018年4月25日-28日，AAE2018年會在美國Denver舉行，并公布了2017年度JOE各類最佳論文獎。今年，中山大學光華口腔醫院凌均棨教授團隊和美國天普大學楊懋彬教授團隊合作發表的論文獲得臨床研究類（牙髓再生）最佳論文，這應該是中國醫生（不算在國外的）首次獲得JOE臨床研究類的最佳論文；去年，張成飛教授曾獲得JOE基礎研究最佳論文。本周，介紹一下獲獎的論文，其中有2篇曾學習過并在本公共號中有，也有學習過但沒有公布。本周學習和復習其中的四篇。
?
?
?
本文介紹了顯微導航牙髓病學在下頜前牙微創開髓的準確性。此方面的內容，曾在本公共號2017-05-27介紹過，可以回看學習。
?
本文介紹了由占位性病變導致﹑表現為牙痛癥狀的4例三叉神經疼痛病例。此方面的內容，曾在本公共號2017-06-26介紹過，可以回看學習。
?
一、研究的背景
?顯微根尖外科手術采用高倍放大設備、超聲根尖預備以及生物相容性的根尖倒充填材料，其成功率達90%。大多數研究采用Molven標準來評估根尖手術后的愈合，這一標準評估的內容包括臨床癥狀和給予根尖片所顯示的根尖影像學愈合。
?CBCT是目前口腔專業常用的診斷工具，其在牙髓病診斷治療中的應用常見有：根尖病變、牙折或穿孔的確定、復雜根管解剖評估、已有根管充填物和根管內分離器械位置的評估、外科治療計劃的確定、涉及牙或牙槽骨的外傷診斷等。在手術治療計劃中，CBCT有助于評估根尖周炎的程度和位置、鄰近的解剖結構，如頦神經、竇腔或鄰近的牙齒。
?研究表明，與根尖片相比，CBCT對根尖周炎的檢測診斷更具有優越性。很少有研究比較初次根管治療或根尖手術后的根尖區的2D或3D愈合情況。因此，本研究的目的是比較顯微根尖手術后，根尖片和CBCT在根尖愈合的評估情況。
? ? ? 二、材料與方法
? ?? （一）病例選擇
?（二）顯微根尖手術
?? 1、治療計劃
?? 2、外科手術過程
?（三）影像學
?? 1、拍攝影像學資料
?? 2、根尖區愈合評價
?? （1）應用Molven’s標準用于本研究的2D評估。
?? （2）改良PENN 3D標準用評價CBCT成像在根尖手術愈合中的評價。
? ?? 3、病變范圍和體積計算
? 使用ITK-SNAP軟件計算2D和3D病變計算。
? 對于2D圖像，該軟件允許通過術前和術后隨訪時使用不同顏色識別模塊對根尖周缺損的大小范圍進行直接評估，病變缺損的面積通過數字圖像的總面積百分比來表示。在計算病變缺損的大小與數字圖像總面積的關系之后，將病變區域表示為像素的數目并轉換為mm2（見圖2）
?同樣，應用ITK-SNAP軟件計算術前和隨訪時的病變部位3D體積。（見圖3-5）根尖周圍的三維缺損比較復雜，需要額外的繪制、手動校正和平移等步驟。
三、結果和結論
1、CBCT能夠比根尖片更精確的評估根尖周病變和根尖周的愈合情況。
2、這兩種方法評價存在顯著性的差異。在觀察期內，根尖周病變的體積明顯縮小。
3、考慮到正確的適應癥，推薦CBCT應用在顯微根尖外科中。
?
?
這篇就是凌教授和楊教授為通訊作者的文章。
一、研究背景和目的
年輕恒牙由于牙根璧薄弱、根尖開放，因此當牙髓壞死和根尖周炎時，給牙髓治療帶來了挑戰。這些病例通常是由外傷、齲病或發育畸形（比如畸形中央尖或牙內陷）引起，導致牙髓壞死和牙根發育停滯。
根尖誘導成形術是一種傳統的治療方法，這種技術要么使用氫氧化鈣糊劑誘導根尖屏障，要么將MTA根尖區以達到根尖閉合的目的。雖然根尖誘導術的成功率在74%-100%之間，但是可能導致牙根管內鈣化的形成，長期使用氫氧化鈣可能會削弱牙本質從而引起牙根折的發生。
?
牙髓再生治療為上述這些病例的治療提供了一種新的思路：
（1）20世紀60年代，Nygaard Ostby博士首次提出了根管內組織再生的概念。
（2）2004年，DRS BANCHS和TROPE介紹了一種改進的臨床牙髓再生治療方案，這一方法通過最小的器械、大量沖洗和抗生素糊劑作為根管藥物，隨后刺激根尖區出血，并在根管內形成血凝塊。
（3）2016年，AAE提出了牙髓再生治療的標準操作指南。
（4）到目前為止，許多病例報告所顯示的牙髓再生成功，均是指根尖周病變消失，并且根尖持續發育。
?
在一些回顧性和前瞻性的研究中已經有研究報道了根尖誘導成形術和牙髓再生的成功率比較，但由于研究設計問題以及樣本數量有限的原因，這一結果并不確定。因此，下一步的研究需要更大樣本量的臨床隨機研究，而且在一些牙髓再生治療中，已經注意到一些諸如牙根吸收和變色等并發癥，也沒有研究系統地進行分析。
本研究的目的是比較再生牙髓治療和根尖誘導術對年輕恒牙牙髓壞死和根尖周炎的治療效果。
二、材料與方法
（一）病例選擇和分組
本研究由中山大學附屬口腔醫院倫理委員會批準，并在Clinical Trials.gov注冊。從2013年6月至2015年5月在光華口腔醫院兒童口腔科就診的患者中招募患者。
納入標準：（1）6-18歲患者；（2）牙髓壞死（對溫度實驗和電活力試驗陰性）；（3）影像學顯示年輕恒牙（單根管、根尖孔直徑大于1mm、存在根尖周透射區）；（4）患牙有畸形中央尖或曾有外傷史。
排除標準：（1）慢性系統疾病患者；（2）對本研究所使用的抗生素過敏的患者；（3）活髓牙、牙周病患牙、超過1根管的患牙、影像檢查存在根折的患牙。
隨機分組。
（二）牙髓再生步驟
1、2%利多卡因（不含腎上腺素）局麻，上橡皮障隔離患牙，#4圓鉆開髓。
2、20ml 1.5%次氯酸鈉、0.9%生理鹽水和20ml 17%的EDTA沖洗根管
3、紙捻干燥根管后，01.mg/mL 的三抗糊劑（環丙沙星、甲硝唑、克林霉素）導入根管；Caviton暫封。
4、3周后患者復診，如果癥狀沒有緩解，則重新使用三抗糊劑封藥三周；無癥狀的牙齒進行下一步的牙髓再生治療：
（1）用2%的利多卡因局部麻醉和橡皮障隔離后，去除暫封物
（2）0.9%鹽水去除三抗糊劑，使用20ml 17% EDTA沖洗根管，然后使用紙尖干燥根管
（3）使用25#銼刺激根尖誘導出血，使得其達到牙骨質釉質界下3-4mm，并形成血凝塊
（4）可吸收的膠原屏障膜放置在血凝塊的冠方，然后防止白色Pro-Root MTA
（5）使用玻璃離子水門汀暫封。
5、7天后，復診，取出玻璃離子，確認MTA；然后用復合樹脂（3 M Z350）充填修復牙齒。
（三）根尖誘導成形術步驟
? ? 1、2%利多卡因局麻，上橡皮障，開髓
? ? 2、20ml 1.5%次氯酸鈉、0.9%生理鹽水和20ml 17%的EDTA沖洗根管
? ? 3、紙尖干燥根管后，將氫氧化鈣糊劑導入根管中，Cavion暫封。
? ? 4、1周后，復診，上橡皮障，使用17%EDTA沖洗，去除氫氧化鈣糊劑
? ? 5、紙尖干燥根管后，根管內封入vitapex糊劑；然后用玻璃離子水門汀封閉
? ? 6、在隨訪過程中，通過影像學檢查一旦確定根尖屏障發育完成，則重新打開，使用熱凝牙膠進行根管充填，并用復合樹脂充填修復。
（四）隨訪
三、結果
（一）病例情況
?本研究共有118名患者，共118顆牙齒作為研究對象。
?患者年齡8-16歲，平均年齡10.5歲。
?隨機分成兩組。牙髓再生組80顆牙齒（27顆中切牙和53顆前磨牙），根尖誘導組38顆牙（15顆中切牙和23顆前磨牙）。
?隨訪期間，11例牙髓再生病例和4例根尖誘導成形病例失訪或退出。共完成103顆牙齒，其中69顆牙髓再生病例（21顆中切牙和48顆前磨牙）、34顆根尖誘導成形術（13顆中切牙和21顆前磨牙）。見表一：
?治療之前，通過CBCT測量牙根長度、牙根璧厚度以及根尖孔的大小，比較2組的基線參數。見表2
???（二）12個月復查情況
?12個月復診時，2組病例牙齒均存在，且無癥狀，所有病例根尖周病變消失。
?1、牙髓再生組：
?牙髓再生組中，81.16%的病例以及82.6%的病例牙根長度和牙根厚度增加，65.21%的病例根尖閉合。
?牙髓再生治療的兩個成功病例，如圖1 A-J。?
? ?? 2、根尖誘導成形組
?根尖誘導成形組中，只有9例（26.47%）的病例牙根長度增加，無一例牙根厚度增加，28例（82.35%）病例形成根尖鈣化屏障。
?圖2 A-J顯示了2例根尖誘導成形術的典型病例。
（三）牙髓再生治療成功的判定
?1、為了更好地評價治療效果，根據12個月復查的時候牙根長度和根尖孔大小的變化，將牙根解剖形態分為以下4種類型：
?I型：牙根持續發育成熟、根尖孔縮??； ????????????
?II型：牙根長度增加，但根尖孔無變化； ?????????????
?Ⅲ型：牙根長度不增加，但根尖孔縮??； ?????????????
?Ⅳ型：牙根長度沒有明顯增加，且根尖孔無明顯縮小。
?具體見表6。
?我們認為I型、II型、Ⅲ型表明治療是有效的，而Ⅳ型是失敗的。
?2、通過表7可見，因為畸形中央尖導致病變的牙齒，通過牙髓再生后，I型結果最常見（91.6%），而II型、Ⅲ型和Ⅳ型（失敗病例）比較少見，分別為6.3%、0%和2.1%。
?通過表7可見，因為畸形中央尖導致病變的牙齒，通過根尖誘導成形術，Ⅲ型結果常見（66.7%），另外是I型結果（33.3%）。
? ?? 3、在牙髓再生組，6例外傷牙和1例畸形中央尖牙齒沒有出現牙根發育，歸為失?。?/span>Ⅳ型）。其中在2例病例中發現牙根外吸收，均為外傷牙。見圖3 A-E。
（四）牙髓再生常見的并發癥
?在成功的牙髓再生病例中，變色和根管鈣化是牙髓再生的兩個主要并發癥。
?本研究中，共有30例牙髓再生病例出現變色，主要發生在治療后的3個月；26例牙髓再生病例根管內出現彌漫性鈣化，其中大部分發生在6個月隨訪的時候。見圖4 A-E。
?
? 關于2018年AAE學術年會的情況，非常有才的杜宇老師在2018年5月2日微信公共號“研究型牙醫”中發表了一篇《2018年美國牙髓病學術年會小記》的文章，各位可以搜索“研究型牙醫”公共號。期待也能有機會去看看。
? 正如微信有人說的“剛參加完一些口腔展，和AAE完全不是一類的感覺”。也正如“所謂大學者,非謂有大樓之謂也,有大師之謂也”，可能對于牙醫來說，也是如此，名牙醫和名醫院，不在于工作量多高，而在于研究和不斷追求技術。
?
? 根據J Endod 2017;43(5):787-790，J Endod 2017 Jul;43(7):1201-1206, J Endod 2017;43(7):1072-1079 , J Endod 2017;43(11):1821-1827翻譯整理，僅供內部學習使用，翻譯理解水平有限，不當之處（尤其是對原文的理解錯誤之處）肯請指正；如有侵權，請聯系luzhishan@126.com。
?